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各科室：
我院电子病历书写时限监控系统已投入使用，该监控系统主要功能是对运行病历的书写时限进行准确评价和严格控制。控制系统的建立和应用，对加强医疗环节质量管理，规范医疗行为，降低医疗缺陷，提高医疗质量确保医疗安全起到十分有效的作用。请各科室严格按照卫生部、国家中医药管理局的相关规定以及甘肃省《病历书写基本规范》中对病历书写时限的规定，在规定时间内完成病历书写。该系统从即日起正式启用。医疗质量监控办将根据系统的监控反馈情况，进行每日、每月的汇总公布，并将予以相应的处罚。请各科室临床医生认真执行.
医疗质量监控办
2008-06-12
附：病历书写项目时限规定。
病历书写项目时限规定
内容类别 |
项目名称 |
标准时限 |
住院病历 |
住院病历 |
病人入科24小时内 |
*住院病历上级医师审签 |
病人入科48小时内 |
*最后诊断 |
病人入科72小时内 |
*最后诊断上级医师审签 |
病人入科96小时内 |
首次病程
病程记录 |
首次病程记录 |
病人入科 8小时内 |
上级医师首次查房记录 |
病人入科48小时内 |
病情稳定病程记录 |
病人住院每72小时内 |
慢性病病情稳定病程记录 |
病人住院每120小时内 |
*上级医师日常查房记录 |
病人住院每120小时内 |
病重病程记录 |
医嘱下达每48小时内 |
病重病人上级医师查房记录 |
医嘱下达每72小时内 |
病危病程记录 |
医嘱下达每24小时内 |
病危病人上级医师查房记录 |
医嘱下达每24小时内 |
日常病程 |
转科记录 |
医嘱下达24小时内 |
转入记录 |
医嘱下达24小时内 |
交班记录 |
医嘱下达每24小时内 |
接班记录 |
接班后24小时内 |
阶段小结 |
病人住院每720小时内 |
抢救记录 |
抢救结束后6小时 |
*抢救记录上级医师审签 |
抢救结束后24小时 |
手术病程 |
手术记录 |
每次术后24小时内 |
术后当日记录 |
每次术后24小时内 |
术后次日记录 |
每次术后48小时内 |
术后第3日记录 |
每次术后72小时内 |
*术后上级医师审签 |
每次术后72小时内 |
离院记录 |
死亡记录 |
死亡后24小时内 |
*死亡记录上级医师审签 |
死亡后24小时内 |
死亡讨论记录 |
死亡后168小时内 |
出院记录 |
出院后24小时内 |
病人死亡小结 |
出院后24小时内 |
其他 |
*危重病例讨论 |
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*疑难病例讨论 |
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会诊通知单（平） |
24小时内会诊 |
会诊通知单（急） |
30分钟内会诊 |
注：带*项目只做预警作用，质量考评时不列入扣分。
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